[항혈전제 antithrombotic durgs]혈전용해제 thrombolytics

혈전용해제 thrombolytics

 

 

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혈전용해제 thrombolytics

 

 Warfarin, 미분획 및 저분자량 heparin, 선택적 인자 Xa 억제제, thrombin 직접 억제제들이 혈전의 생성과 전파를 막는데는 효과적일 지라도, 이들 제제들은 이미 존재하는 혈전(clot)에 대해서는 일반적으로 효과가 없다. 혈전용해제는 이미 형성된 혈전(clot)을 용해시키는데, 혈전(clot)으로 인해 원위부의 조직 괴사가 일어나기 전에 막힌 혈관의 개통을 회복하기 위해 사용된다. 혈전용해제들은 비활성의 plasminogen을 단백분해방법으로 활성화하여 plasmin을 형성하도록 작용한다. 

 

 위에서 언급한 바처럼 plasmin은 섬유소를 섬유소 분해산물로 소화시키는 비교적 특이적인 단백분해효소이다. 불행하게도 혈전용해 치료는 병적 혈전 뿐만 아니라 혈관손상으로 혈관손상으로 형성된 생리적으로 적합한 혈전덩어리도 용해시키는 능력을 가지고 있다. 혈전용해제의 사용은 다양하고 심각한 출혈을 일으킬 수 있다. 

 

혈전 용해제의 공통적인 작용기전 

 

 혈전 용해 약물들은 일부 공통된 특징을 가지고 있다. 모두 다 직접 또는 간접적으로 plasminogen을 plasmin으로 전환시키고 이어서 섬유소를 용해한다. 따라서 혈전을 용해시킨다. 

 

각각의 경우에서 치료를 혈전 생성 후 초기에 시행하면 혈전 용해와 재관류가 더 높은 빈도로 일어난다. 왜냐하면, 혈전은 시간이 지나면 용해에 더욱 저항성을 갖기 때문이다. 불행스럽게도 혈전이 용해됨에 따라 국소적인 thrombin 증가가 나타나며 혈소판 응집성과 혈전증을 증강시킨다. 이것을 예방하기 위한 대책으로는 아스피린과 같은 항혈소판제나 heparin같은 항혈전제 투여를 포함하는 것이다.

 

 

임상적 사용 Clinical use 

 

(1) 급성 관상동맥 폐쇄 Acute coronary occlusion, 급성 말초혈관 폐쇄 Acute peripheral occlusion, 심각한 저산소증과 저혈압이 동반된 대량의 폐색전증 Massive pulmonary embolism with severe hypoxemia and hypotension, 액와 정맥 혈전증 Axillary venous thrombosis 등에서의 사용은 효과가 입증되었다. 

 

(2)Arterial or venous cannulae의 폐색이 발생한 경우 low dose로 국소 적용할 수 있다. 

 

 

부작용 Adverse effect 

 

 혈전용해제 (thrombolytics)는 정상적인 지혈마개(hemostatic plug)의 피브린(fibrin)과 문제가 있는 곳에 발생한 트롬빈(thrombin)의 피브린(fibrin)을 구분하지 않기 때문에 소화성 궤양과 같이 이전에는 출혈이 문제가 되지 않던 병변에서 심한 출혈을 일으킬 수 있으므로 주의하여야 한다. 

 

 

 

Contraindication of thrombolytic therapy

1. CVA의 과거력이 있는 경우  2. 2주 이내에 invasive or operative procedure를 받은 경우  3. severe hypertension(SBP > 180mmHg and/or DBP > 100mmHg)  4. Active bleeding

 

 

 

 

Alteplase(tPA) 

1) Melanoma cell에서 분리된 serine protease로 tissue-type plasminogen activator(tPA)로 불린다. 최근에는 유전자 재조합 기술로 합성된 tPA가 많이 사용된다. 

 

2) Fibrin과 결합한 plasminogen을 선택적으로 활성화시켜 UK(Urokinase)나 SK(Streptokinase)에 비해 fibrinogen과 같은 다른 단백질의 분해가 덜 일어나는 장점이 있다. 또한 UK(Urokinase)나 SK(Streptokinase)에 비해 더 오래된 clot에 잘 듣기 때문에 급성 심근경색, 폐색전증, 허혈성 뇌졸중 등에 많이 사용된다. 

 

3) 반감기가 짧아서 100mg dose를 10mg bolus로 주고, 나머지를 90분 동안 지속적으로 주입한다.  

 

Streptokinase(SK) 

1) Group C β-hemolytic streptococci에서 분리된 단백질로 효소작용을 가진다기 보다는 plasminogen과 1:1 복합체를 만들어 직접적으로 plasminogen을 plasmin으로 전환시키는 작용을 한다. 

 

2) 부작용으로는 출혈이 생길 수 있고 발진과 발열 등을 동반한 과민반응을 나타낼 수 있다. 

 

Urokinase(UK) 

인간의 신장 세포에서 분비되는 효소로 직접적으로 fibrin과 fibrinogen을 분해하는 작용을 한다. UK(Urokinase)는 SK(Streptokinase)보다 비싸기 때문에 SK에 과민성 반응을 보이는 환자에서 사용된다. 역시 출혈의 부작용이 나타날 수 있다. 

 

 

 

 

 

 

 

응고 연속 단계 coagulation cascade

 

 

 

플라즈미노겐은 프라즈미노겐 액티베이터에 의해 플라즈민으로 활성화되고 활성화된 플라즈민은 피브린을 분해한다

 

 

 

 

플라즈미노겐을 활성화시키는 플라즈민 액티베이터는 tPA(tissue plasminogen activator), urokinase(UK), streptokinase(sk)가 있다.

 

 

혈전용해제의 작용기전 thrombolytics mechanism of action

 

 

 

 

 

 

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Reference

1. 연세대학교 의과대학 의학을 쉽게 푸는 모임 저, 7th EDITION 쉽게 풀어 쓴 심장학, 예당북스

2. David E. Golan, Golan의 약리학 4판, 신일북스

3. Karen whalen, 리핀코트의 그림으로 보는 약리학, 신일북스

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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