서맥성 부정맥 Bradyarrhythmia _ 동기능부전 sinus node dysfunction

동기능부전 sinus node dysfunction

 

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서맥성 부정맥 Bradyarrhythmia _ 동기능부전 sinus node dysfunction

 

심박수가 60회/분 미만일 경우를 서맥이라고 정의한다. 서맥이 있을 때, 1회 심박출량이 충분하지 않을 수 있다. 그렇게 되면 조직의 관류저하가 일어날 수 있고 이로 인해 증상이 발생할 수 있다. 동기능부전(SA node dysfunction)과 방실결절차단(AV node block)이 병적 서맥의 가장 흔한 원인이다.

 

 심장의 전기적 활성은 정상적으로 주 박동조율기인 동결절(SA node)에서 기원한다. 그러므로 동결절(SA node)이 느리게 박동조율하면 서맥이 발생할 수 있다. 또한 동결절(SA node)이 제 기능을 하지 못하면 앞서 설명했듯 정상 박동에 비해 느리지만 보조적인 박동조율기에 의한 이탈리듬(escape rhythm)이 발생할 수 있다. 결과적으로 동서맥(sinus bradycardia)나 이탈리듬(escape rhythm)에 따른 서맥이 발생할 수 있다.

 

 서맥은 자동능 감소가 있거나 전도장애에 의해 발생한다. 자동능 감소는 4기 이완기 탈분극이 지연되거나 일어나지 않아 전기자극이 생성되지 않는 것을 말하고 전도장애는 전기자극의 출구가 차단된 것을 말한다.

 

 영구적 박동조율기는 외적 요인이나 가역적인 원인 없이 증상을 보이는 서맥의 유일하고 확실한 치료법이다.

 

동방결절질환(SA node disorders)

 

 동결절(SA node)은 심근과 다른 동결절(SA node)만의 전기생리학적 특징과 간질조직은 많지만 간극결합(gap junction)은 적어 결절 내 세포끼리의 전기적 결합이 약한 구조적 특징을 가진다.

 

 동방결절질환(SA node disorder) 중 병적 서맥인 동방결절기능부전(SA node dysfunction)은 50~60대에 빈도가 증가하며, 만성 피로, 운동 불내성, 실신 등의 증상을 유발할 수 있다. 하지만 젊은 사람에게 발생할 시에는 생리적 동서맥(심박동 <60회/분)과 감별하여야 한다.

 

임상적 특징

 

 동방결절 기능부전은 무증상일 수도 있지만 저혈압, 전실신, 실신, 피로감, 쇠약감 등의 증상을 나타나기도 한다. 이런 증상이 나타났을 때를 sick sinus syndrome(SSS)이라 한다.

동방결절 기능부전 중 하나인 tachycardia-bradycardia syndrome(서빈맥증후군) 환자는 혈전색전증의 위험성이 증가하므로 고위험군일 경우에 심방세동과 같이 항응고제 치료가 필요하다.(고위험군 : 65세 이상, 뇌졸중 과거력, 판막성 심질환, 왼심실 기능부전, 심방 확장 등).

 

 동방결절 기능부전이 지속되면 환자 중 1/3~1/2가 심방세동/심방조동 같은 상심실성 빈맥으로 발전할 수 있다. 이때 고령, 고혈압, 당뇨병, 좌심실 이완, 판막성 심질환, 인공심실조율 등이 동반된 환자의 경우에 심방세동 발생률이 더 높아진다.

 

 

SA node dysfunction 동방결절 기능부전

 

 

심전도

 동방결절 기능부전은 심전도의 모양에 따라서 sinus bradycardia(동서맥), sinus pause(동휴지), sinus arrest(동정지), sinus exit block(동출구 차단), tachycardia-bradycardia(서빈맥), chronotropic incompetence(심박수 변동성 부전)으로 나눌 수 있다.

 

 

 

(1) 동서맥 sinus bradycardia

 동결절(SA node)에서 유도된 심박수가 60회/분 미만인 경우이다. 그 외 다른 심전도 소견은 normal sinus rhythm과 동일하다. 이는 매우 흔하며 보통 양성 질환인 경우가 많다. 하지만 신체적으로 건강하지 않은 사람이 각성 시 심박수가 40회/분 미만이면 비정상으로 생각해야 한다.

 동결절(SA node)에 이상이 생겨 전기를 천천히 만들어 생기기도 하며 병적이 아닌 상태에서도 동결절이 천천히 작동해 생기기도 한다. 수면중이거나 명상을 하면 심장박동이 느려지는데 이것이 여기에 해당한다. 따라서 동서맥이 발견되면 병적인지 아닌지를 감별할 필요가 있다.

 고령에서 흔하고(idiopathic, degeneration), 약제에 의한 경우도 많다. 또한 Hypothyroidism, advanced liver disease, hypothermia, typhoid fever, vasovagal syncope, hypoxia, acute hypertension 등에서도 발생 할 수 있다.

 

동서맥 sinus bradycardia

 

 

 

(2) 동휴지/동정지 sinus pauses/arrest

 동결절이 전기자극형성을 일시적으로 못하는 상태로서 심전도상 P파와 QRS군이 모두 빠지며, 동정지 동안 PP간격은 동방전도장애와는 달리 PP간격의 배수가 아니다.

 Digitalis, quinidine, 과칼륨혈증, 동기능부전 등으로 인해 나타난다. 동기능부전증후군 환자에서 기침에 의해 동정지가 심해져 실신을 일으키기도 한다.

 서맥으로 인한 현기증, 실신, 운동 시 호흡곤란 등의 증상이 없으면 치료 없이 관찰하나, 증상이 있다면 심장박동기치료를 하여야 한다.

 

sinus pause 동휴지

 

sinus arrest 동정지

 

 

 

 

 

(3) Sinus exit block 동방차단 : 결절 주위로의 신호 전달 장애

 동결절(SA node)에서 간헐적으로 전도 실패가 일어나는 것으로 심전도 상에서 sinus pauses/arrest과 같이 P wave와 그에 따른 QRS complex가 보이지 않는다. 하지만 sinus pauses/arrest와 달리 전도가 차단되었을 때의 PP interval이 기존 PP interval의 배수가 된다.

 

1도 동방 차단 First degree SA block

 동결절 흥분은 심전도에 기록되지 않으므로 심전도 상의 차이점이 없다. (SA node의 전도지연으로 심전도로는 알기 어려움) 동방 결절에서 주위 조직으로의 전도가 느려진다.

 

2도 동방 차단 Second degree SA block

 동결절 심방 전도가 때때로 탈락되어 P파와 QRS군이 모두 나타나지 않는다(간헐적인 전도 실패). 심전도로 진단 가능한 유일한 동방차단이다. 

 

2도 1형 동방차단

 동결절 흥분 간격이 점점 길어지다가 P파, QRS군이 탈락된다. 동결절 흥분 간격은 점점 길어지지만 길어지는 delta 값은 작아지기 때문에 P-P간격은 짧아진다.

 

2도 2형 동방차단

 P-P 간격이 일정하게 유지되다가 P파, QRS군이 탈락되어 기본 P-P 간격의 정수배로 길어진다.

 

3도 동방 차단(Third degree SA block)

 동결절의 흥분이 완전히 탈락되어 심방에 전도되지 않는다.(심전도 상에서 P파가 완전히 소실되어 escape rhythm만 보이는 특징을 가진다.)

 

 

 

동방차단 sinus exit block(sinus-atrial block)

 

동방차단 sinus exit block(sinus-atrial block)

 

동방차단 sinus exit block(sinus-atrial block)

 

 

 

(4) tachycardia-bradycardia 빈맥-서맥 증후군

 동서맥과 빈맥이 교대로 나타나는 것이다. 빈맥은 보통 갑작스럽게 발생하며 심방빈맥, 심방조동, 심방세동으로 관찰될 수 있다. 이 중 심방세동이 가장 흔하다.

 

 빈맥은 심장박동수가 분당 100회를 넘는 부정맥이고 서맥은 심장박동수가 분당 60회 이하인 것으로 정의한다. 대개는 빈맥이 발생해 지속되다가 중지하며 서맥이 나타나는데, 빈맥으로 인한 두근거림 증상이 있다가 빈맥이 끝나면서 서맥이 발생함으로써 갑자기 어지럽거나 심하면 의식을 잃는 유형이 전형적이다. 빈맥에도 종류가 많은데, 가장 흔한 것은 심방세동이며 서맥은 뒤이어 동정지가 나타나는 것이 일반적이다.  

 

 

tachycardia-bradycardia syndrome 빈맥-서맥 증후군

 

 

(5) Chronotropic incompetence

 

 정상적으로는 운동이나 다른 스트레스에 대한 보상으로 심박수가 적절히 증가해야 하지만 이를 보이지 않는 않는 것이다. 즉, 운동시 최대 예측 심박수의 85%에 도달하지 못하는 경우, 심박수가 100회/분을 넘기지 못하는경우, 최대 심박수가 같은 연령대 인구집단에 비해 -2SD미만인 경우로 정의된다.

 

 

심박수 변동 부전 Chronotropic incompetence

 

 

 

진단

 

 동방결절 기능부전은 대개 임상적인 특징이나 심전도를 통해 진단할 수 있다. 하지만 안정 시, 심전도에서 관찰되는 동서맥, 동휴지만으로 동방결절질환을 진단하는 것은 충분치 않기에 장기간의 심전도 기록과 이에 연관된 증상이 진단에 필요한다. 장기간 심전도 기록은 Holter 검사, event monitoring(사건기록 모니터)를 통해 얻을 수 있고 12-18개월 정도의 긴 기간의 기록은 implantable ECG monitoring(삽입형 심전도 모니터)을 통해 얻을 수 있다.

 

 

치료

 동방결절 기능부전은 사망률의 증가와 관련이 없기 때문에 치료의 주 목적은 증상 완화이다. 따라서 서맥과 증상의 연결성을 확인하는 것이 필수적이다. 만약 서맥과 증상의 연결성이 확인되지 않으면 특별히 치료가 필요하지 않다. 하지만 서맥과 증상의 연결성이 확인되면 박동조율기 삽입을 일차적 치료로 해야 한다.

 

 

 

 

 

 

 

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Reference 

1. 연세대학교 의과대학 의학을 쉽게 푸는 모임 저, 7th EDITION 쉽게 풀어 쓴 심장학, 예당북스 

2. 노태호, 닥터노의 알기쉬운 부정맥, 도서출판사 우노

3. 유원우, 부정맥시술실 지침서, 세브란스병원 심자혈관중재시술실

4. 최윤식, 제5판 임상심전도학, 서울대학교출판문화원

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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